Dicas e informações sobre o pré-natal

O Ministério da Saúde aconselha que o número mínimo de consultas sejam seis: uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no último. Durante as consultas, a médica irá pesar a paciente, verificar a pressão arterial, medir o fundo do útero e ouvir os batimentos cardíacos fetais (a partir da décima segunda semana). Em geral, os atendimentos são mensais até a 34ª semana, quinzenais da 34ª a 38ª e, após, semanal até o dia do parto. Entretanto, em casos de alto risco, a atenção precisa ser maior e as consultas passam a ser quinzenais desde a 30ª semana e semanais após 34 semanas. O acompanhamento deve ser mantido até o nascimento do bebê e a revisão de parto.

→ Exames laboratoriais

Os principais exames solicitados rotineiramente são:

• hemograma
• bioquímica
• coagulograma
• tipagem sanguínea
• glicemia (em jejum)
• sorologia para hepatite B e C
• HIV
• toxoplasmose
• citomegalovírus
• rubéola e VDRL(sífilis)
• exames de urina (sumário e urinocultura), e a citologia oncótica (preventivo).

A ultrassonografia (USG) é indicada da seguinte forma:

1ª USG

A partir da 7ª semana para avaliar o desenvolvimento do embrião e a primeira ausculta do batimento cardíaco.

2ª USG

Entre 11 a 13 semanas e seis dias será feita a translucência nucal (medida realizada na nuca do feto), a presença ou ausência do osso nasal e o fluxo de sangue no ducto venoso como rastreio de aneuploidias fetais ou de cardiopatias congênitas.

3ª USG

A mais importante, o chamado ultrassom morfológico deve ser realizada entre a 20ª e 24ª semanas, quando são melhor avaliados a formação de estruturas fetais cranianas, estômago, rins, coração,coluna e membros.

4ª USG

A partir da 34ª semana, é avaliado o crescimento fetal, peso,volume de líquido, movimento respiratório fetal, tônus e movimentação do feto. A dopplerfluxometria é um recurso que mede o fluxo sanguíneo materno-fetal para avaliar o bem-estar fetal. É realizado nas artérias uterinas, umbilical e cerebral média e repetido conforme necessidade.

A ecocardiografia fetal estuda detalhadamente o coração fetal, os grandes vasos e as câmaras cardíacas. Pode detectar malformações cardíacas, permitindo programação cirúrgica logo ao nascimento.

A ultrassonografia 4D mostra o feto em três dimensões, sendo possível visualizar sua face, seu corpo e seus movimentos. A melhor fase para realizar esse tipo de exame é entre a 26ª e 30ª semanas de gestação.

Fonte: adaptado de Portal do Ministério da Saúde.

Endometriose

1. O que é a endometriose?

O endométrio é a camada de tecido composto por glândulas e estroma, que recobre internamente a cavidade do útero, sendo responsável pela menstruação quando descama ao final de um ciclo menstrual.

A endometriose é uma importante doença ginecológica caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio fora do útero, ou seja, em qualquer outro lugar do corpo.

2. Por qual motivo a endometriose surge?

Algumas teorias apontam as causas do aparecimento do endométrio fora do útero. A mais conhecida é a “menstruação retrógrada”, que ocorre quando o fluxo sanguíneo volta pelas tubas uterinas, sendo derramado nos órgãos próximos, como ovários, peritônio, intestino. Outra teoria muito considerada para o desenvolvimento da doença são falhas no sistema imunológico. Uma outra hipótese estuda a transformação de células, que assumem as características do endométrio, fora do útero.

3. Como a endometriose se desenvolve?

O tecido endometrial uma vez fora do útero tem a capacidade de implantar e proliferar, aumentando a quantidade de células e o tamanho das lesões de endometriose. A disseminação do endométrio pode se dar por proximidade acometendo tecidos e órgãos pélvicos ou pela corrente sanguínea atingindo órgãos fora da pelve.

4. A endometriose é hereditária?

Estudos com mulheres gêmeas demonstraram que dentre os fatores de risco para endometriose o caráter hereditário está presente em 51% dos casos. Vários genes podem estar alterados em mulheres com endometriose por isso a doença é considerada poligênica. A presença de casos de endometriose na família é um fator de risco para o desenvolvimento da doença.

5. A partir de que idade a endometriose pode surgir?

A endometriose acomete mulheres que estão no período reprodutivo, ou seja, período que vai desde a primeira menstruação até a menopausa quando cessam as menstruações. Estudos mostram que uma parcela grande de mulheres os sintomas da doença inicial ainda na adolescência. Portanto, a endometriose pode surgir logo após as primeiras menstruações.

6. Quais são os sintomas da endometriose?

Os principais sintomas da endometriose são:

• Cólica menstrual (presente em 90-95% dos casos)
• Dor profunda na vagina ou na pelve durante relação sexual
• Dor pélvica contínua não relacionada a menstruação
• Obstipação intestinal ou diarréia no período menstrual
• Dor para evacuar
• Sangramento nas fezes
• Dor para urinar
• Sangramento na urina
• Infertilidade.

7. Toda mulher que tem cólica menstrual tem endometriose?

A cólica menstrual ou dismenorreia é um sintoma comum a várias outras doenças ginecológicas além da endometriose. Ela pode estar presente nos casos de miomas uterinos, adenomiose, pólipos endometriais, malformações útero-vaginais, uso de DIU de cobre. Algumas mulheres podem apresentar cólicas menstruais no inicio das menstruações sem que seja diagnosticada nenhuma doença especifica que leve a este sintoma. Neste caso temos o diagnóstico de dismenorreia primária.

8. Mulheres que não tem cólicas podem ter endometriose?

Alguns estudos mostraram que cerca de 5% a 16% das mulheres férteis e assintomáticas podem apresentar lesões de endometriose pélvica. Nestes casos, as lesões geralmente são pequenas e superficiais, classificadas como endometriose mínima ou leve.

9. Quais os locais de acometimento da endometriose?

A pelve feminina é o local mais freqüente de desenvolvimento da endometriose. Os órgãos mais acometidos são os ovários, trompas, ligamentos útero-sacros, peritônio e útero. O intestino, em especial intestino grosso (reto e sigmóide) é o órgão não reprodutivo mais afetado pela doença. A bexiga e os ureteres também podem apresentar lesões de endometriose. Em casos mais raros as lesões podem se apresentar no diafragma, pulmão e em outros locais do corpo.

10. Porque a endometriose leva a infertilidade?

A associação de endometriose e infertilidade já é observada há muitos anos. Estudos prévios demonstraram que as mulheres com endometriose tem uma taxa de fecundidade (chance de engravidar por mês de exposição) bem menor que mulheres sem endometriose. Sabemos que entre 50% a 70% das mulheres com a doença tem infertilidade e que cerca de 40% das mulheres com infertilidade tem endometriose.

A endometriose pode levar a infertilidade por vários mecanismos diferentes:

• Distorção anatômica – obstrução das trompas, aderências que impedem o transporte do óvulo até o encontro com os espermatozóides no interior da tuba uterina.
• Mudanças no fluido peritoneal – produção de substâncias e células inflamatórias que interferem com a interação óvulo-espermatozóide.
• Desordens ovulatórias – provocadas pelas substâncias inflamatórias e modificações nos folículos ovarianos.
• Alterações foliculares e embrionárias.
• Anormalidades miometriais.
• Desordens de implantação embrionária – alterações endometriais pela produção local de estrogênio e resistência a progesterona.

11. Mulheres com endometriose tem chance de engravidar?

Cerca de 50% das mulheres com endometriose podem engravidar espontaneamente sem tratamento. Grande parte das pacientes com infertilidade pela endometriose podem engravidar após tratamento adequado. O tratamento clinico habitualmente usado nos casos de endometriose com hormônios e anticoncepcionais não estão indicados para tratamento da infertilidade. A cirurgia por videolaparoscopia com retirada das lesões de endometriose e das aderências pode aumentar as chances de gestação espontânea em mulheres com endometriose em todos os estágios. Em outros casos pode ser necessário a realização de tratamentos com técnicas de reprodução assistida como a inseminação intra-uterina ou a fertilização in vitro (bebê de proveta).

12. O que devo fazer para saber se tenho endometriose?

Mulheres com sintomas sugestivos de endometriose como cólica menstrual forte, dor na relação sexual, infertilidade, dor ao defecar ou ao urinar e sangramento na urina ou nas fezes devem suspeitar da doença. Caso você tenha estes sintomas, o primeiro passo é consultar com um médico ginecologista que vai avaliar a possibilidade da endometriose com história clínica e exame físico e solicitar os exames necessários para complementar o diagnóstico. Se a suspeita clinica ou os exames mostrarem lesões sugestivas de endometriose o diagnóstico e bastante provável. A confirmação da doença é feita com a videolaparoscopia com visualização das lesões e com a biópsia mostrando endométrio nas lesões retiradas.

13. Como é feito o diagnóstico da endometriose?

O diagnóstico da endometriose é feito através da presença dos sintomas da doença, de achados no exame físico (principalmente no toque vaginal) e da presença de lesões suspeitas nos exames de imagem. Os principais exames complementares utilizados são a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e ressonância magnética. Outros exames como a ultrassonografia transretal, a colonoscopia, a cistoscopia e urografia excretora podem ser solicitados em algumas situações.

14. A endometriose é um câncer ou pode se transformar em uma doença maligna?

Apesar de poder atingir vários órgãos distintos e se disseminar localmente ou à distância a endometriose é uma doença benigna. Até o momento nenhum estudo conseguiu mostrar uma relação importante entre a endometriose e o câncer ou uma evolução da endometriose para uma doença maligna.

15. O que é o endometrioma?

O endometrioma o nome que se dá a lesão de endometriose profunda em forma de cistos de endometriose nos ovários. Os endometriomas são cistos preenchidos por sangue escuro envelhecido e por tecido endometrial. Eles podem acometer um ou ambos os ovários ao mesmo tempo. O tamanho dos endometriomas pode variar de lesões pequenas (1-3cm) até lesões grandes (acima de 6-7cm). A presença de endometriomas grandes é uma indicação importante de tratamento cirúrgico.

16. O que é endometriose profunda?

Endometriose profunda é definida pela presença de lesões de endometriose com mais de 5mm (0,5cm) de profundidade. Em geral, estas lesões aparecem na forma de nódulos e podem acometer qualquer órgão da pelve, em especial os ligamentos útero-sacros, vagina, intestino e bexiga.

17. Quais os graus da endometriose?

Existem várias classificações propostas para a endometriose. O local e tamanho das lesões e das aderências são os fatores considerados pelas classificações atuais. Na prática são utilizadas hoje duas formas de classificação. A primeira classifica a doença em: endometriose superficial (peritoneal), endometriose profunda infiltrativa, endometriose ovariana e endometriose extra pélvica. A segunda forma de classificação que é a mais utilizada em todo o mundo divida a doença em : endometriose mínima (grau I), endometriose leve (grau II), endometriose moderada (grau III) e endometriose severa (grau IV).

18. A endometriose tem cura?

A endometriose é considerada uma doença crônica, portanto, sem cura definitiva. Entretanto, os tratamentos com cirurgia ou medicamentos específicos podem permitir uma melhor qualidade de vida às portadoras da doença. Alguns estudos recentes mostraram que cirurgias com exérese minuciosa de todas as lesões visíveis podem diminuir ou retardar a recorrência das lesões e dos sintomas de endometriose.

19. Existe algum remédio para tratar a endometriose?

Os medicamentos utilizados no tratamento da endometriose não são capazes de promover a cura ou a extinção das lesões. O tratamento medicamentoso tem como objetivo principal a melhora dos sintomas clínicos da doença e eventualmente o retardo na evolução das lesões. As terapêuticas mais prescritas são hormônios que tem a capacidade de inibir a produção de estrogênio pelos ovários e com isso diminuir o estimulo ao crescimento do tecido endometrial dentro e fora do útero (endometriose). Os anticoncepcionais orais ou injetáveis, de uso cíclico ou continuo com suspensão ou não da menstruação, medicamentos só com progesterona e os análogos do GnRH são os mais utilizados. O tratamento medicamentoso não deve em hipótese alguma ser feito sem a prescrição e acompanhamento médico.

20. A cirurgia está sempre indicada para o tratamento da endometriose?

A cirurgia preferencialmente por videolaparoscopia ainda é a principal forma de tratamento da endometriose. A retirada das lesões e a das aderências permitem uma melhora da qualidade de vida com diminuição ou extinção da dor e retorno a fertilidade em grande parte das mulheres com a doença. Entretanto, em algumas situações a cirurgia não está indicada. O principal motivo para indicação da cirurgia é a presença de sintomas de dor e a infertilidade. Mulheres pouco sintomáticas, com diagnóstico já firmado de endometriose, sem lesões importantes com risco iminente de perda de função de algum órgão, podem se beneficiar do tratamento clínico ao invés da cirurgia.

21. As lesões de endometriose podem reaparecer após a cirurgia?

A recorrência das lesões e dos sintomas da endometriose pode ocorrer em 30 a 50% dos casos até dois anos após a cirurgia. Cirurgias incompletas em que não foi possível a retirada de todas das lesões favorecem a recidiva precoce dos sintomas e de novas lesões.

22. A retirada do útero resolve a endometriose?

A retirada do útero, apesar de eliminar a menstruação, não resolve a endometriose. As lesões continuam ou podem reaparecer mesmo sem a presença do útero. Os ovários continuam a produzir o estrogêno, hormônio que estimula a proliferação do tecido endometrial.

23. A endometriose desaparece após a menopausa?

Após a menopausa os ovários já não produzem mais o estrogênio, com isso o endométrio ectópico (endometriose) não é mais estimulado e tende a não proliferar. A menstruação também desaparece após a menopausa. Por isso, os sintomas da doença podem diminuir ou desaparecer. Em muito casos, após a menopausa não há mais necessidade de tratamento.

FONTE: Sociedade Brasileira de Endometriose.

Dicas e informações sobre a microcefalia

O que é microcefalia?

Suspeitamos de microcefalia quando se verifica que a cabeça e o cérebro das crianças são menores que o normal ao nascimento ou com o seu desenvolvimento em relação a sua idade. É uma anomalia grave, principalmente se associada a outras síndromes.

Consequências da microcefalia

As crianças com microcefalia podem ter graves consequências como:

• Atraso mental;
• Déficit intelectual;
• Paralisia;
• Convulsões;
• Epilepsia;
• Autismo;
• Rigidez muscular.

O que pode causar microcefalia?

• Consumo de cigarro, álcool ou drogas como cocaína e heroína durante a gravidez;
• Síndrome de Rett;
• Envenenamento por mercúrio ou cobre;
• Meningite;
• Desnutrição;
• HIV materno;
• Doenças metabólicas na mãe como fenilcetonúria;
• Exposição à radiação durante a gestação;
• Uso de medicamentos contra epilepsia, hepatite ou câncer, nos primeiros 3 meses de gravidez;
• Infecções como rubéola, citomegalovírus e toxoplasmose durante a gravidez;
• Além destas, existe suspeita de que doenças como dengue, Zika vírus ou febre chikungunya durante a gestação também estejam ligadas à microcefalia.

E o surto recente no Brasil?

As suspeitas estão relacionadas ao Zyka vírus ou à chikungunya, sendo essas duas doenças desencadeadas pelo mesmo mosquito transmissor da dengue. O Ministério da Saúde confirmou 1.581 casos de microcefalia e outras alterações do sistema nervoso, sugestivos de infecção congênita em todo o país. Os dados estão no boletim epidemiológico divulgado em 15/06/2016. O boletim registrou 3.308 casos descartados por apresentarem exames normais, ou por apresentarem microcefalia e ou malformações confirmadas por causa não infecciosas ou não se enquadrarem na definição de caso. Outros 3.047 permanecem em investigação. Ao todo, desde o início das investigações, em outubro de 2015, foram notificados 7.936 casos suspeitos de microcefalia em todo o Brasil.

A pasta considera que houve infecção pelo Zika na maior parte das mães que tiveram bebês com diagnóstico final de microcefalia. Os 1.581 casos confirmados em todo o Brasil ocorreram em 562 municípios, localizados em 25 unidades da federação e no Distrito Federal. Não existe registro de confirmação apenas no estado do Acre. No mesmo período, foram registrados 317 óbitos suspeitos de microcefalia e/ou alteração do sistema nervoso central após o parto ou durante a gestação (abortamento ou natimorto) no país. Destes, 73 foram confirmados para microcefalia e/ou alteração do sistema nervoso central. Outros 198 continuam em investigação e 46 foram descartados.

As gestantes adotarem medidas que possam reduzir a presença do mosquito Aedes aegypti, com a eliminação de criadouros, e proteger-se da exposição de mosquitos, como manter portas e janelas fechadas ou teladas, usar calça e camisa de manga comprida e utilizar repelentes permitidos para gestantes.

O que fazer?

→ Prevenção/Proteção

› Utilize telas em janelas e portas, use roupas compridas – calças e blusas – e, se vestir roupas que deixem áreas do corpo expostas, aplique repelente nessas áreas.

› A maioria dos repelentes no mercado é à base de dietil toluamida (DEET). Seu uso em concentração até 50% não está contra-indicado na gravidez. Ainda assim, aconselho o uso em concentrações baixas, p/evitar as possíveis alergias na pele mais sensível nessa fase.A icaridina (princípio ativo encontrado na pimenta) é outra substância eficaz, além de ser a mais duradoura disponível. IR3535 é outro repelente que pode ser usado, inclusive por crianças acima de 6 meses. Porém, estudos revelaram um tempo médio de proteção curto.

› Fique, preferencialmente, em locais com telas de proteção, mosquiteiros ou outras barreiras disponíveis.

Cuidados

› Busque uma Unidade Básica de Saúde para iniciar o pré-natal assim que descobrir a gravidez e compareça às consultas regularmente.

› Vá às consultas uma vez por mês até a 28ª semana de gravidez; a cada quinze dias entre a 28ª e a 36ª semana; e semanalmente do início da 36ª semana até o nascimento do bebê.

› Tome todas as vacinas indicadas para gestantes.

› Em caso de febre ou dor, procure um serviço de saúde. Não tome qualquer medicamento por conta própria.

Informação

› Se tiver dúvida, fale com o seu médico ou com um profissional de saúde.

› Relate ao seu médico qualquer sintoma ou medicamento usado durante a gestação.

› Leve sempre consigo a Caderneta da Gestante, pois nela consta todo seu histórico de gestação.

Fonte: Portal do Ministério da Saúde.

Como se investiga Infertilidade conjugal?

Considera-se infertilidade conjugal quando não surge uma gravidez após um ano de exposição ao coito, em casal sexualmente ativo e sem uso de métodos anticonceptivos (Larsen, 2005). A infertilidade é primária quando não se pode confirmar a existência prévia de alguma gestação e secundária quando há registro confiável de pelo menos uma gravidez no passado. O conceito que estabelece o período de um ano é controverso porque a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Rosenfield & Fathalla, 1990) considera infértil a união que não resulta em gravidez após dois anos sem uso de anticoncepção e prática de vida sexual ativa. Por outro lado, em alguns casos, um ano pode ser um tempo demasiado longo para caracterizar uma infertilidade, como diante de uma idade materna avançada ou diagnóstico prévio de alguma enfermidade impeditiva de concepção. A infertilidade conjugal acomete 10 a 15% dos casais.

Até uma década atrás, participavam da investigação muitos exames que hoje, dentro da tendência de racionalização da propedêutica, não são considerados essenciais na rotina semiológica de todos os casais e estariam reservados a indicações precisas. Diante disso, entidades como a Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) consideram dispensáveis do uso rotineiro: teste pós-coito, dosagem de prolactina, dosagem de hormônios da tireóide, laparoscopia, sorologia para clamídia, micoplasma e outros mais. Assim sendo, hoje a investigação preliminar prevista para o dia-a-dia dos consultórios tem como essência os princípios da medicina baseada em evidências e, objetivamente, passa, de modo rotineiro, pela anamnese do casal, exame físico da parceira e, quando necessário, pelo exame físico do parceiro.

Avaliação da fertilidade masculina tem como complemento básico da coleta de uma história reprodutiva a realização de, pelo menos, duas análises seminais (Speroff & Fritz, 2005). Na vigência de um parceiro com história reprodutiva alterada ou mesmo diante de espermogramas que, repetidamente, mostram-se inadequados, se impõe avaliação por um urologista, preferencialmente com formação em andrologia.

A normalidade ovulatória pode ser comprovada pela simples anamnese em mais de 80% das mulheres eumenorréicas. Tais parceiras apresentam parâmetros de avaliação da ovulação, a exemplo de: ultrassonografia seriada ao longo do ciclo, biópsia endometrial de fase lútea média e dosagem de progesterona plasmática, dentro do esperado. Assim sendo, o relato de ciclos regulares, com intervalo em torno de 28 dias, sinaliza a presença de função ovariana fisiológica, dispensando, na maioria das vezes, a investigação laboratorial. Caso desejemos uma confirmação dessas impressões, uma dosagem de progesterona entre o 20º e o 24º dia do ciclo, com teores ≥10ng/ml, está relacionada a uma função de corpo lúteo adequada. Níveis abaixo de 2 ng/ml, na segunda metade do ciclo ou diante de atraso menstrual, indicam anovulação e valores intermediários; entre dois e 10ng/ml, sugerem a possibilidade de ovulação, com insuficiência progesterônica. Nessa última situação, para alguns, a biópsia de endométrio pode auxiliar o diagnóstico.

A normalidade estrutural e canalicular do aparelho reprodutor tem sua investigação inicial orientada pelo exame clínico. Passado de abortamento, curetagem uterina pós-parto ou pós-aborto e infecções obstétricas levantam a suspeita de sinéquias intra-uterinas. Relacionam-se, ainda, ao fator uterino os miomas submucosos e pólipos, que originam sintomas de sangramento uterino normal e podem dificultar a implantação embrionária ou a evolução da gravidez. Tais patologias podem ser evidenciadas pela ultrassonografia transvaginal (USG) na fase folicular inicial, em função da fina espessura endometrial nesse período. As alterações endo-uterinas sugeridas pela USG são melhor investigadas através da histerossonografia, mediante a infusão líquida na cavidade uterina. Entretanto, na suspeita de patologia intra-cavitária é a videohisteroscopia, o “padrão ouro” não só como ferramenta semiótica, mas, sobretudo, como instrumento terapêutico. Uma história positiva de DIP, cirurgias pélvicas, dismenorréia e o encontro no exame físico de sensibilidade alterada nos anexos uterinos, bem como fixação dos órgãos pélvicos, levam a pensar na presença de fator tuboperitoneal. Entretanto, a histerossalpingografia (HSG) permanece como um recurso soberano para detectar a permeabilidade útero-tubária e, também, para evidenciar alterações como obstruções proximais e distais das trompas, salpingite ístmica-nodosa e hidrossalpinge. A confirmação de danos tubários e peritoneais identificados no exame radiológico, assim como de lesões expansivas ovarianas reveladas pela USG, é realizada, com precisão, pela videolaparoscopia. Esse procedimento assume especial relevância nas suspeitas de patologias pélvicas, por representar um recurso de elevado valor diagnóstico e, sobretudo, terapêutico em diversas situações. Permite ainda a prova de cromotubagem translaparoscópica que afere a informação da HSG quanto à permeabilidade tubária.

O tratamento dos fatores de infertilidade deve ser, sempre que possível, dirigido para correção dos distúrbios específicos que estão dificultando a concepção. Sabemos que 40% das causas de infertilidade relacionam-se à mulher, 40% ao homem e, em 20% dos casos existem problemas em ambos os parceiros. Entretanto, não obstante os métodos semióticos disponíveis no presente, 10 a 20% dos casais após a Investigação são rotulados como portadores de infertilidade sem causa aparente, antes denominada esterilidade sem causa aparente (ESCA). Dentro das causas de infertilidade, estão no âmbito de tratamento pelo ginecologista os fatores femininos. Nesse universo, segundo Speroff & Fritz, 2005, 40 % das causas são representadas pelo fator tuboperitoneal, 40% pelas disfunções ovulatórias, 10% dos casos não teriam causa aparente e os 10% dos casos restantes poderiam ser explicados por “outras causas”, como anormalidades da cavidade uterina, da cérvice e distúrbios imunológicos. A ESCA não tem tratamento específico. Em casais jovens com menos de três anos de infertilidade pode-se adotar uma conduta expectante. Entretanto, a alternativa terapêutica mais aceita pelo casal, quando se conclui como normal o roteiro básico de investigação, o que identifica a ESCA, é a indução da ovulação. Tal roteiro, como vimos anteriormente, inclui anamnese do casal, exame fisico da parceira, dois espermogramas, USG (entre o terceiro e quinto dia do ciclo), histerossalpingografia e FSH basal (entre o segundo e quinto dia do ciclo). A postura atual de indicar-se uma atitude terapêutica diante de uma semiologia básica normal, visa, de modo prático, simplificar o tratamento do casal.

Nos dias atuais universaliza-se a conduta de proceder-se ao tratamento com indutores de ovulação, mediante coito programado ou inseminação intra-uterina (IIU) que oferece bons índices de gravidez. Em paciente acima de 35 anos, principalmente quando a indução de ovulação não obteve sucesso, a indicação de FIV com injeção intra-citoplasmática de espermatozóide em 50% dos óvulos coletados e os demais inseminados mediante procedimentos de FIV convencional é uma proposta efetiva. Na falta de acesso a essa técnica, a videolaparoscopia, para complementar a investigação e tratar possíveis alterações pélvicas, tem sua aplicação.

Assim sendo, a anamnese do casal, o exame físico da parceira e uma ultrassonografia transvaginal de fase folicular inicial, complementados por exames que respondam aos questionamentos básicos da investigação representam uma proposta que se mostra eficiente na grande maioria dos casos.

FONTE: adaptado de Guidelines da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (www.sbrh.org.br)

Como se tratam o climatério e a menopausa?

O climatério representa a transição da vida reprodutiva para a não reprodutiva. Dentro deste período de tempo ocorre a menopausa, que corresponde à última menstruação espontânea da mulher. Na pré-menopausa a alteração laboratorial mais evidente é a elevação gradual dos níveis séricos de hormônio folículo estimulante (FSH). Um dos principais indícios do início da perimenopausa é a alteração dos ciclos menstruais, que podem se apresentar mais curtos ou mais longos. Nesta fase, a presença da deficiência estrogênica, pode em alguns casos, acarretar os sintomas típicos do período. Após a ocorrência da última menstruação espontânea, segue-se o período da pós-menopausa, que em geral, se caracteriza pela exacerbação dos sintomas decorrentes do hipoestrogenismo. Nesta etapa os níveis de FSH estão muito elevados e os níveis plasmáticos estrogênicos estão persistentemente baixos. A média de idade em que ocorre a menopausa é relativamente fixa. Varia pouco de população para população, situando-se na faixa de 45 aos 50 anos de idade.

Os sintomas do climatério apresentam prevalência extremamente variável, sofrendo interferência de fatores como dieta, do nível sócio-econômico, dos aspectos culturais, do clima, e do impacto emocional causado pelas mudanças impostas nesse período. Os sintomas mais comuns desta etapa costumam ser:

- Fogachos diurnos e noturnos
- Insônia
- Sudorese diurna e noturna
- Depressão
- Palpitações
- Ansiedade
- Irritabilidade
- Choro imotivado
- Redução da libido
- Dificuldade de concentração
- Redução da memória
- Astenia

O diagnóstico do climatério, particularmente a identificação da perimenopausa e do estado menopáusico, é essencialmente clínico. Os fogachos ou ondas de calor podem aparecer neste período em cerca de 75% das pacientes. Quando presentes identificam com facilidade a presença de estado hipoestrogênico. Os sintomas psíquicos representados pela irritabilidade e depressão são também bastante comuns. As pacientes frequentemente se queixam também de insônia, mialgias, artralgias e cefaléias durante a transição menopáusica. São de manifestação mais tardia os sinas e sintomas urogenitais. Entre as queixas mais comuns encontram-se a secura vaginal, a dispareunia, a poliúria, a disúria, a urgência e incontinência urinária e os episódios de infecção urinária. Os ciclos menstruais tornam-se altamente variáveis em regularidade e características do fluxo. A anovulação, que ocorre em aproximadamente 40% dos ciclos nesta fase da vida. A expressão clínica destas alterações são as irregularidades menstruais e os distúrbios da fertilidade. Pelas razões expostas, a irregularidade menstrual se constitui num bom indício clínico para ser utilizado como marcador do período da transição da menopausa ou da perimenopausa.

As visitas médicas por ocasião do climatério oferecem uma boa oportunidade para uma avaliação clínica mais abrangente e para a realização de exames complementares básicos para a eventual detecção e prevenção das doenças crônicas mais prevalentes. Entre estas, merecem uma atenção maior as doenças cardiovasculares, o diabetes, a osteoporose e o câncer. Após a menopausa, observa-se um aumento progressivo na incidência de diabetes mellitus não-insulino dependente (DM tipo 2). Entre os 50 e 59 anos de idade a doença acomete 12,5% das mulheres e após os 60 anos estas cifras situam-se entre os 17 e 18% . Uma paciente com diabetes tem o seu risco triplicado para as doenças cardiovasculares. Igualmente, o hipotiroidismo apresenta alta incidência em mulheres acima dos 50 anos de idade. Os sintomas do hipotiroidismo são pouco valorizados nesta fase. A fadiga, o principal sintoma, frequentemente é atribuída à deficiência estrogênica. Os níveis de colesterol plasmático são elevados e a mortalidade por doenças cardiovasculares se mostra aumentada nas portadoras da doença. A elevada incidência nesta etapa da vida justifica o rastreamento da função da tiróide, que pode ser feito através da dosagem do TSH plasmático. As pacientes de risco para osteoporose são identificadas pela realização de densitometria óssea, exame que deverá ser solicitado segundo a análise de riscos individuais.

O rastreamento para câncer de mama, vulva, vagina, colo uterino, endométrio, ovários, colon e pulmões é de grande importância, uma vez que a incidência destas modalidades de câncer se mostra elevada nesta etapa da vida. O exame clínico é fundamental para o rastreamento do câncer de mama. Permite a detecção de nódulos com até 1,0 cm de diâmetro e de alterações cutâneas incipientes. Uma mamografia de base é recomendada entre os 35 e 40 anos. Após os 40 anos, a periodicidade pode ser anual ou bianual, a depender dos fatores de risco. Ultrapassado os 50 anos de idade, recomenda-se que seja realizada anualmente. O ultra-som não serve para rastreamento em câncer de mama, podendo auxiliar na complementação diagnóstica em pacientes mais jovens, nas com mamas densas e no diagnóstico diferencial entre nódulos sólidos ou císticos. A ultra-sonografia por via transvaginal pode auxiliar no rastreio das doenças endometriais, especialmente em mulheres pós-menopáusicas sem sangramento uterino. Contribui também para o rastreamento do câncer ovariano, ainda que o seu valor quanto a esta indicação seja bastante questionado. Não só o aumento do volume dos ovários, mas também as alterações texturais devem ser valorizadas quanto ao prosseguimento da investigação. A pesquisa de sangue oculto nas fezes na investigação do câncer de colon em mulheres acima de 50 anos é , anualmente, recomendada, porquanto o câncer colorretal é o segundo em freqüência na população feminina, com cerca de 90% dos casos ocorrendo depois dos 50 anos.

Quando se planeja o tratamento das mulheres no período climatérico é compreensível que se considere como opção proeminente a denominada terapêutica hormonal (TH). Deve-se, no entanto, lembrar, que este tratamento, em que pese a sua importância, não encerra o elenco de medidas terapêuticas a ser adotado neste período da vida. Uma vida saudável, com mudança dos hábitos de vida prejudiciais à saúde, prática regular de exercícios e alimentação apropriada devem ser considerados como objetivos primários no manejo terapêutico destas pacientes. Ademais, quando presente alguma comorbidade, esta, deverá merecer enfoque terapêutico específico que, pela abrangência de possibilidades, não são, em sua maioria, completamente aqui consideradas. A TH tem sido indicada em mulheres na pós-menopausa com múltiplos objetivos, que compreendem o alívio dos sintomas próprios desse período e a prevenção de doenças que na sua etiopatogenia recebem influência do hipoestrogenismo próprio desta etapa da vida feminina. Entre estes, se destacam a conservação do trofismo urogenital, a conservação da massa óssea e do tegumento, a melhora da sexualidade e do bem estar e a provável redução da doença de Alzheimer.

Por outro lado, existe a preocupação com os eventuais riscos da TH, especialmente o risco aumentado para o tromboembolismo venoso quando do início do tratamento e do câncer de mama com o tratamento prolongado. Devido a isto, atualmente admite-se o emprego da terapêutica de baixa dose para todas as pacientes, tanto para iniciar como para manter a TH. Apenas em pacientes com sintomas menopáusicos residuais em uso de baixa dose, considera-se a utilização de dose mais elevadas.

FONTE: adaptado de Guidelines da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (www.sbrh.org.br)

Rastreamento pré-natal no primeiro trimestre da gestação

O método de rastreio pré-natal mais difundido atualmente é o ultrassom de 11-14 semanas com medida da translucência nucal. Esse rastreio baseado exclusivamente na medida da translucência nucal (associada à idade materna) está bastante difundido em nosso meio e apresenta uma taxa de detecção da ordem de 75-80%. Outros marcadores ultrassonográficos no primeiro trimestre foram propostos com o objetivo de melhorar o desempenho desse teste (osso nasal, regurgitação tricúspide, ducto venoso e ângulo facial), porém sua incorporação na prática clínica ainda exige validação. De fato, nenhum desses marcadores adicionais é independente da medida da translucência nucal e sua reprodutibilidade e interpretação são muito dependentes do operador. Dos casos de síndrome de Down não detectados pela medida da translucência nucal, cerca de 50% são identificados pela incorporação da medida, no plasma materno, da fração livre da subunidade beta do hormônio gonadotrofina coriônica (beta-hCG) e da proteína A plasmática associada à gestação (PAPP-A). Esses componentes bioquímicos podem ser dosados antes, durante ou após a ultrassonografia, desde que respeitado o intervalo entre 9 e 13 semanas de gestação.

Na síndrome de Down, a PAPP-A encontra-se, em média, reduzida à metade de seu valor habitual, enquanto o beta-hCG livre se eleva, em média, ao dobro. Outras cromossomopatias, tais como a trissomia do 18 (síndrome de Edwards), trissomia do 13 (síndrome de Patau), monossomia do X (síndrome de Turner) e triploidia apresentam, cada uma, seu próprio padrão de alterações bioquímicas. O desempenho do rastreamento que combina translucência nucal e bioquímica é favorecido pela elevada reprodutibilidade e automatização do método. Uma vantagem adicional é o fato de a bioquímica ser independente da medida da translucência nucal. Dessa forma, a adição da bioquímica reduz o número de casos com risco aumentado (acima de 1 em 300) e, portanto, o número de procedimentos invasivos desnecessários. Ao mesmo tempo, eleva a taxa de detecção de cromossomopatias para cerca de 90%, segundo estudos prospectivos envolvendo dezenas de milhares de pacientes.

Seguindo as recomendações internacionais para garantir que os resultados do programa de rastreamento no primeiro trimestre sejam reprodutíveis e confiáveis, é fundamental que o laboratório e o serviço de ultrassonografia passem por auditoria independente. Os médicos do setor de Medicina Fetal devem ser certificados e auditados anualmente pela The Fetal Medicine Foundation, em Londres, também responsável pelo fornecimento e atualização do software utilizado para o cálculo de risco. A utilização do software permite sua interpretação em função de uma série de variáveis que interferem nos resultados, tais como paridade, compartilhamento de placenta em gestação gemelar, uso de indutores da ovulação, tabagismo, peso materno, diabetes, grupo étnico, equipamento e reagentes utilizados.

Dados recentes, baseados em uma população de mais de 150 mil pacientes, indicam que o desempenho do rastreamento combinando bioquímica e medida da translucência nucal pode ser melhorado, com elevação de cerca de sete pontos percentuais adicionais na taxa de detecção, se a época de sua realização for dissociada – ou seja, se a coleta do exame bioquímico for realizada com cerca de dez semanas e o exame ultrassonográfico, com 12 semanas.

O teste de rastreamento atualmente recomendado internacionalmente é a associação da bioquímica à medida da translucência nucal em todos os casos, independentemente da idade materna (indicação universal). Em nosso meio, limitações de ordem prática e econômica podem restringir os casos em que é possível solicitar a adição da bioquímica. Nessas circunstâncias, os casos que mais se beneficiariam do teste combinado seriam:

(a) gestantes com idade superior ou igual a 35 anos;
(b) medida de translucência nucal limítrofe ou discretamente aumentada;
(c) risco estimado insuficientemente baixo para tranquilizar o casal.

Quando possível, a indicação universal do teste combinado (bioquímica e translucência nucal) apresenta uma série de vantagens: reduz o número de falso-positivos da translucência nucal em gestantes jovens, eleva a taxa de detecção e é respaldado por diversas entidades internacionais como procedimento mais atual.

FONTE: . Screening for trisomy 21 by maternal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Kagan KO, Wright D, Baker A, Sahota D, Nicolaides KH.Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jun;31(6):618-24.

Exames laboratoriais na Prevenção do Câncer Ginecológico

Os principais exames complementares à observação clínica que um médico ginecologista lança mão na prevenção do câncer ginecológico são:

1- Papanicolau

É um teste realizado para detectar células anormais precocemente no colo uterino. Também se denomina colpocitologia oncótica. O ginecologista colhe material advindo do colo uterino, do canal endocervical e da vagina e envia ao laboratório.

2. Colposcopia

Colposcopia é um exame que permite visualizar a vagina e o colo do útero através de um aparelho chamado COLPOSCÓPIO. A colposcopia é indicada nos casos de resultados anormais do exame de papanicolaou para se identificar as lesões precursoras do câncer de colo de útero. Este aparelho permite o aumento de 10 a 40 vezes do tamanho normal.

3. Mamografia

Método de alta sensibilidade no rastreio do câncer de mama. Indicada principalmente após os 40 anos, pode detectar lesões impalpáveis como microcalcificações e distorções arquiteturais da mama.

4. Ultrassom de mamas

Método complementar à palpação de um nódulo mamário ou a uma mamografia alterada. Pode ser realizado em qalquer idade, porém não tem valor como rastreio, apenas como diagnóstico.

5. Ultrassom Transvaginal

Através da emissão de ondas sonoras com conseqüente formação de imagens, este exame não radioativo pode detectar patologias e tumores benignos e malignos de endométrio, corpo uterino, colo uterino e tubas.

6. Mapeamento de endometriose

Ultrassom transvaginal realizado com preparo intestinal no dia anterior e clister evacuativo no dia do exame. Busca por lesões infiltrativas de endometriose em ovários, útero, vagina, peritôneo, fundo de saco, bexiga e intestino.

7. Densitometria Óssea

Análise da densidade mineral óssea por aparelho que emite ondas de raio X. Os locais de amostra avaliados mais comuns são coluna lombar e fêmur. Ainda podem ser avaliados antebraço e corpo inteiro, sendo possível nesta última modalidade a avaliação da composição da massa corporal.

8. Vídeo-histeroscopia

O equipamento chamado vídeo-histeroscópio é introduzido no colo uterino, possibilitando a visualização direta de espessamentos, pólipos, miomas submucosos e a realização de biópsia e exérese de lesões suspeitas endocervicais e endometriais.

9. Vídeo-laparoscopia

Procedimento cirúrgico realizado sob anestesia geral que possibilita diagnósticos como endometriose, malformações uterinas e infertlidade, bem como o tratamento de lesões cmo endometriose, cistos ovarianos, miomas subserosos e aderências pélvicas.